申請様式(上記以外の研究)

申告方法

  • 研究者等は、臨床研究を実施する場合は、「臨床研究に係る利益相反自己申告書」により、自身及び関係者の、企業等との経済的な利益関係について、臨床研究の申請と同時に、病院長に申告しなければなりません。 自己申告書は、研究責任者が当該研究に係る研究者全員分をとりまとめ、「総括提出表(様式1)」を添付の上、自己申告書は、署名・捺印の上、臨床研究監理部に提出してください。
  • 研究責任者は、「総括提出表(様式1)」の内容に変更があった場合は、「総括提出表変更届(様式4)」により、病院長に変更内容について届出なければなりません。
  • 研究者等は、当該研究継続中に、自己申告書の内容(⑥研究費及び⑦客員研究員の受け入れ)に変更があった場合は、6週以内に病院長へ自己申告書を再提出しなければなりません。
  • 研究者等は、臨床研究が1年を超えて継続する場合は、前回の申告から1年を経過した時点で、「自己申告書再提出表(様式6)」により、自己申告書を再提出しなければなりません。

申請様式等

どんなときに 様式
番号
名称 作成者→
提出先
備考
臨床研究を始めるとき、研究者全員が作成。研究者全員が研究責任者へ提出 別紙
様式
自己申告書記載例を確認してください) 研究者全員→
研究責任者
自らの状況と関係者(家族)も含め記載
臨床研究を始めるとき、研究責任者が、上記の自己申告書をとりまとめ、総括提出表を作成。自己申告書とあわせて臨床研究監理部へ提出 様式1 総括提出表記載例を確認してください) 研究責任者→
病院長(臨床研究監理部)
すでに提出している研究者については、「提出済み」にチェック
予備審査を行った後に、審査委員が作成。臨床研究監理部へ通知 様式2 予備審査結果通知書 審査委員→
臨床研究監理部
研究者が作成することはありません
利益相反状態が懸念されたとき、研究責任者が作成。臨床研究監理部へ提出 様式3 臨床研究に係わる利益相反状態についての回答書 研究責任者→
臨床研究監理部
提出した総括提出表に変更があった場合に、研究責任者が作成。臨床研究監理部へ提出 様式4 総括提出表変更届 研究責任者→
病院長(臨床研究監理部)
研究者の追加の場合は、自己申告書必須。研究者の自己申告書に変更があった場合は必要ない
更新手続きを行う際に、委員長が作成。研究者へ通知 様式5 更新手続きについて 委員長→
研究者
研究者が作成することはありません
研究者が最後の自己申告後、1年経過した場合に、研究者個々で作成。臨床研究監理部へ提出(研究責任者からの提出書類はない) 様式6 自己申告書再提出表 研究者→
病院長(臨床研究監理部)
別紙様式「自己申告書」も新たに作成して添付のこと
審査結果通知書に不服がある場合に、研究責任者が作成。臨床研究監理部へ提出 様式7 再審査請求書 研究責任者→
病院長(臨床研究監理部)
不服とする理由必須
委員会後、審査委員会から病院長へ審査結果の報告 様式8 審査結果報告書 審査委員長→
病院長
研究者が作成することはありません
委員会後、病院長から研究責任者への審査結果の通知(送付) 様式9 審査結果通知書 病院長→
研究責任者
研究者が作成することはありません
自己申告書受領後、病院長から研究者へ送付 様式10 自己申告書の受領証 病院長→
研究者全員
研究者が作成することはありません

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申請様式(医師主導治験)

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